Artériopathie des membres inférieurs : pourquoi l’index de pression systolique reste un outil clé du dépistage cardiovasculaire
Une maladie fréquente, sous-diagnostiquée et associée à un risque cardiovasculaire élevé
Les maladies cardiovasculaires demeurent la première cause de mortalité dans le monde, représentant près de 18 millions de décès chaque année (1). Parmi elles, l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), ou Peripheral Arterial Disease (PAD), touche plus de 230 millions de personnes dans le monde (2).
Pourtant, cette pathologie reste largement sous-diagnostiquée. On estime qu’une proportion importante des patients atteints est asymptomatique ou présente des symptômes non spécifiques, retardant ainsi le diagnostic et la prise en charge (3).
Cette problématique est particulièrement importante chez certaines populations à risque, notamment les femmes. Les maladies cardiovasculaires constituent aujourd’hui la première cause de mortalité chez les femmes en France, devant tous les cancers réunis (4).
Selon le Dr Arthur Thery, médecin vasculaire :
" Souvent, on dit que les femmes ont des signes atypiques. En réalité, elles ont surtout des signes différents de ceux que l’on a appris à reconnaître."
Cette différence de présentation clinique contribue à un retard diagnostique encore fréquent chez les femmes, tant pour les coronaropathies que pour l’artériopathie des membres inférieurs.
L’AOMI : une manifestation locale d’une maladie systémique
L’AOMI résulte d’un processus athéroscléreux progressif conduisant à un épaississement de la paroi artérielle et à une réduction du calibre des vaisseaux sanguins (5).
Cependant, il est essentiel de considérer cette pathologie comme une maladie systémique plutôt que comme une atteinte localisée des membres inférieurs.
Comme l’explique le Dr Thery :
« C’est une maladie systémique. Théoriquement, toutes les artères peuvent être atteintes par ce mécanisme. »
L’athérosclérose peut ainsi toucher plusieurs territoires vasculaires :
les carotides, avec un risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) ou d’accident ischémique transitoire (AIT) ;
les artères coronaires, pouvant conduire à un infarctus du myocarde ;
les artères des membres inférieurs ;
l’aorte abdominale, avec le risque d’anévrisme de l’aorte abdominale (5,6).
Cette dimension systémique explique pourquoi la présence d’une AOMI doit être considérée comme un marqueur majeur de risque cardiovasculaire global (6).
Une maladie silencieuse qui nécessite un dépistage actif
L’athérosclérose est souvent qualifiée de « silent killer » en raison de sa progression lente et asymptomatique pendant de nombreuses années.
Les manifestations cliniques apparaissent généralement lorsque les lésions artérielles sont déjà avancées, exposant les patients à des complications potentiellement graves (5,6).
Cette évolution silencieuse justifie l’importance d’un dépistage précoce chez les patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaire tels que :
le tabagisme ;
l’hypertension artérielle ;
le diabète ;
la dyslipidémie ;
l’âge avancé ;
les antécédents cardiovasculaires (6,7).
L’IPS : un examen simple qui peut changer le parcours du patient
Contrairement à certaines idées reçues, le diagnostic initial de l’AOMI ne repose pas nécessairement sur des examens d’imagerie complexes.
L’index de pression systolique (IPS), ou Ankle-Brachial Index (ABI), constitue l’examen de première intention recommandé par les sociétés savantes internationales (6,7).
Cet examen repose sur la comparaison de la pression artérielle mesurée à la cheville avec celle mesurée au bras.
Un IPS inférieur à 0,90 est considéré comme diagnostique d’une AOMI (6,7).
Selon le Dr Arthur Thery :
« Si vous faites juste ça, que vous avez un IPS inférieur à 0,9, vous avez gagné. Vous avez diagnostiqué une artériopathie oblitérante des membres inférieurs. »
Au-delà du diagnostic de l’AOMI, l’IPS permet d’identifier un patient à très haut risque cardiovasculaire et d’initier une démarche globale de prévention secondaire.
La découverte d’un IPS pathologique doit ainsi conduire à rechercher d’autres atteintes athéroscléreuses, à optimiser le contrôle des facteurs de risque et à renforcer le suivi cardiovasculaire (6).
Ne pas s’arrêter à l’IPS : penser à l’anévrisme de l’aorte abdominale
Si l’IPS constitue un excellent outil de dépistage, il ne permet pas d’identifier toutes les manifestations de l’athérosclérose.
Le Dr Thery insiste notamment sur la nécessité de ne pas négliger le dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale chez certains patients à risque.
Les recommandations européennes préconisent notamment un dépistage échographique ciblé chez les hommes âgés présentant des facteurs de risque cardiovasculaire, en particulier les fumeurs ou anciens fumeurs (8).
L’anévrisme de l’aorte abdominale reste en effet asymptomatique dans la majorité des cas jusqu’à sa rupture, complication associée à une mortalité extrêmement élevée (8).
Que faire lorsque l’IPS est supérieur à 1,4 ?
L’interprétation de l’IPS nécessite également de connaître ses limites.
Un IPS supérieur à 1,40 traduit généralement une incompressibilité artérielle liée à une médiacalcose, situation fréquemment observée chez les patients diabétiques, insuffisants rénaux ou très âgés (6,9).
Dans ces situations, la pression d’orteil constitue un complément diagnostique particulièrement utile.
Les artères digitales étant généralement moins affectées par la médiacalcose, la mesure de la pression d’orteil permet une évaluation plus fiable du statut hémodynamique distal (9).
Cette mesure est particulièrement intéressante chez les patients présentant des plaies, des troubles trophiques ou des suspicions d’ischémie critique de membre.
Vers une approche intégrée du dépistage cardiovasculaire
Pour le Dr Thery, l’AOMI ne doit pas être considérée comme une pathologie isolée mais comme une porte d’entrée vers une évaluation cardiovasculaire plus globale.
Lorsqu’une artériopathie est diagnostiquée, la première étape consiste à rechercher d’éventuelles atteintes dans les autres territoires vasculaires.
« Quand je diagnostique une artériopathie, la première chose que je fais est de proposer au patient un dépistage des autres atteintes potentielles. »
L’association de plusieurs examens complémentaires, notamment l’électrocardiogramme et l’IPS, permet ainsi d’obtenir une vision plus complète du risque cardiovasculaire du patient et d’améliorer la coordination du parcours de soins.
Pour conclure
L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs reste une pathologie fréquente, sous-diagnostiquée et fortement associée à la morbi-mortalité cardiovasculaire.
Grâce à sa simplicité, son faible coût et sa valeur pronostique, l’index de pression systolique demeure l’un des outils les plus efficaces pour identifier précocement les patients à haut risque cardiovasculaire (6,7).
Utilisé dans une stratégie globale de prévention, il permet non seulement de dépister l’AOMI, mais également de détecter plus précocement l’ensemble de la maladie athéroscléreuse et ses complications potentielles.
Points clés à retenir
L’AOMI touche plus de 230 millions de personnes dans le monde (2).
Elle constitue une manifestation locale d’une maladie athéroscléreuse systémique (5,6).
Les femmes restent insuffisamment diagnostiquées en raison de présentations cliniques souvent différentes de celles décrites historiquement (4).
L’IPS est l’examen de première intention recommandé pour le dépistage de l’AOMI (6,7).
Un IPS pathologique permet d’identifier des patients à très haut risque cardiovasculaire (6).
La pression d’orteil est particulièrement utile chez les patients présentant une médiacalcose ou un IPS supérieur à 1,4 (9).
FAQ – IPS et dépistage de l’artériopathie
Pourquoi l’AOMI est-elle considérée comme une maladie systémique ?
Parce que l’athérosclérose peut affecter simultanément plusieurs territoires vasculaires, notamment les coronaires, les carotides, l’aorte abdominale et les artères des membres inférieurs (5,6).
Quel seuil d’IPS permet de diagnostiquer une AOMI ?
Un IPS inférieur à 0,90 est considéré comme diagnostique d’une artériopathie des membres inférieurs (6,7).
Pourquoi mesurer la pression d’orteil ?
La pression d’orteil est particulièrement utile chez les patients présentant une médiacalcose, lorsque l’IPS devient difficilement interprétable (9), par exemple chez les patients diabétiques et ceux atteints d'une insuffisance rénale chronique.
Pourquoi rechercher un anévrisme de l’aorte abdominale chez certains patients ?
Parce que cette pathologie est généralement asymptomatique jusqu’à sa rupture et partage les mêmes facteurs de risque que l’athérosclérose (8).
L’IPS est-il réservé aux spécialistes vasculaires ?
Non. L’IPS peut être utile en médecine générale, en cardiologie, en diabétologie ou dans toute spécialité prenant en charge des patients à risque cardiovasculaire (6,7).