Artériopathie des membres inférieurs : une pathologie sous-diagnostiquée à fort risque cardiovasculaire
L’artériopathie des membres inférieurs (AOMI), ou Peripheral Arterial Disease (PAD), constitue une manifestation de l’athérosclérose systémique. Elle touche plus de 230 millions de personnes dans le monde (1) et sa prévalence continue d’augmenter avec le vieillissement de la population et la progression des facteurs de risque cardiovasculaire (2).
Au-delà du risque fonctionnel et du risque d’amputation (1), l’AOMI est surtout un marqueur puissant de morbi-mortalité cardiovasculaire. Les patients atteints présentent un risque multiplié par 2 à 3 d’événements cardiovasculaires majeurs (infarctus du myocarde, AVC, décès d’origine cardiovasculaire) comparativement à des sujets sans AOMI (3).
Comme le souligne le Dr Laroche, spécialiste en médecine vasculaire ayant pratiqué en cabinet libéral et au CHU de Montpellier, l’AOMI représente l’une des formes cliniques les plus sévères de l’athérosclérose :
« Si vous prenez un patient avec un stent coronaire et un autre avec un stent fémoral, le premier qui meurt n’est pas le coronarien, c’est l’artéritique. »
Cette observation illustre une réalité clinique : l’AOMI n’est pas une atteinte locale isolée, mais le plus souvent l’expression d’une maladie polyvasculaire associant lésions coronariennes, carotidiennes ou anévrisme de l’aorte abdominale (1,3,4).
Pourquoi l’AOMI reste-t-elle sous-diagnostiquée ?
Malgré sa prévalence et son impact pronostique, l’AOMI demeure largement sous-diagnostiquée.
Plusieurs facteurs expliquent ce retard diagnostique :
Une proportion importante de patients est asymptomatique.
La claudication intermittente peut être absente chez les sujets âgés à mobilité réduite.
Les symptômes sont parfois attribués au vieillissement ou à des troubles ostéo-articulaires.
Ainsi, de nombreux patients ne sont identifiés qu’à un stade avancé, parfois lors de la survenue d’une ischémie critique de membre.
« Ce sont des patients assez âgés qui ne marchent pas, n’ont pas de claudication… et un jour, on les retrouve au stade d’ischémie. »
Or, l’absence de symptôme ne signifie pas absence de maladie. Des études de dépistage en population asymptomatique ont montré une prévalence significative d’AOMI infraclinique. Dans certaines cohortes, jusqu’à 25 % des sujets à risque présentent un index de pression systolique (IPS) pathologique sans symptomatologie évocatrice (5).
L’AOMI : un marqueur de maladie athéroscléreuse systémique
Les recommandations internationales rappellent que tout patient présentant une atteinte athéroscléreuse dans un territoire vasculaire doit être considéré comme à risque d’atteinte dans d’autres territoires (1,4,6).
Ainsi, doivent être particulièrement concernés par un dépistage :
Les patients de plus de 65 ans
Les patients diabétiques
Les fumeurs ou anciens fumeurs
Les patients hypertendus ou dyslipidémiques
Les sujets ayant une maladie coronaire, une sténose carotidienne ou un anévrisme de l’aorte abdominale
Comme le rappelle le Dr Laroche :
« Celui qui a un problème coronarien doit avoir un bilan d’extension… et cela passe par un dépistage de l’artériopathie. »
L’identification d’une AOMI chez un patient coronarien modifie le profil de risque global et peut conduire à une intensification des stratégies de prévention secondaire (antiagrégants, statines à forte intensité, contrôle strict des facteurs de risque) (4,6).
Le dépistage : un enjeu majeur en soins primaires
L’index de pression systolique (IPS), reste l’examen de première intention recommandé pour le diagnostic d’AOMI (4,6). Un IPS ≤ 0,90 confirme le diagnostic.
Les recommandations ESC et ACC/AHA préconisent la mesure de l’IPS chez les patients à risque, même en l’absence de symptômes (4,6).
Dans la pratique, le dépistage reste encore insuffisamment intégré au parcours de soins. Pourtant, sa réalisation est simple, non invasive et reproductible. Elle peut être effectuée en cabinet, y compris par du personnel paramédical formé.
Le Dr Laroche insiste sur la nécessité d’un changement de paradigme :
« Dès qu’il existe un facteur de risque ou un point d’appel vasculaire, il faut le faire systématiquement. On trouve beaucoup de choses. »
Des campagnes de dépistage menées en France ont montré qu’environ un quart des patients asymptomatiques inclus présentaient une AOMI infraclinique non connue, soulignant l’ampleur du sous-diagnostic.
Vers un dépistage plus systématique et structuré
Face au poids pronostique de l’AOMI, plusieurs axes apparaissent essentiels :
Intégrer le dépistage dans l’évaluation cardiovasculaire globale, notamment chez les patients coronariens ou diabétiques.
Ne pas attendre l’apparition de symptômes pour mesurer l’IPS.
Structurer le dépistage en soins primaires, en facilitant l’accès à des outils simples, fiables et reproductibles.
L’AOMI ne doit plus être considérée comme une pathologie périphérique secondaire, mais comme un marqueur central du risque cardiovasculaire global.
Cependant, elle reste aujourd’hui :
sous-évaluée,
sous-diagnostiquée,
et sous-traitée.
Or, son identification précoce permet d’initier des mesures de prévention cardiovasculaire adaptées et d’éviter des complications sévères, tant systémiques que locorégionales.
Le dépistage ne relève pas d’une démarche exceptionnelle, mais d’une évaluation cardiovasculaire complète et systématique chez les patients à risque.
Dr. Jean Pierre Laroche vidéo complète
