Défis associés à l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs

L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) n’est peut-être pas la cause principale de mortalité précoce, que ce soit directement ou associée à d’autres maladies cardiovasculaires (MCV) qui, elles constituent la principale cause de mortalité dans le monde. Sa présence est cependant révélatrice de la possibilité d’une athérosclérose plus générale et constitue donc un important facteur prédictif indépendant de la mortalité cardiovasculaire et mortalité toutes causes.

Des études ont montré que les mesures de l’IPS (Indice de pression systolique) (la méthode de diagnostic de l’AOMI la plus pratique et ayant le meilleur rapport coût/efficacité) peuvent affiner l’évaluation du risque cardiovasculaire au-delà du SRF (score de risque de Framingham) [1]. De plus, les patients atteints d’AOMI présentent un risque de mortalité nettement plus élevé, avec un risque de la mortalité à 5 ans de l’ordre de 30 % (contre 10 % pour le groupe témoin sans AOMI) – environ 75 % de ces décès étant de nature cardiovasculaire [2].

Il n’est pas non plus surprenant que de nombreuses personnes atteintes d’AOMI souffrent également de maladies cardiovasculaires, comme la coronaropathie, qui est la principale cause de décès dans le monde (à elle seule et parmi les maladies cardiovasculaires [3]). La recherche a montré qu’entre 22 et 42 % des patients atteints de coronaropathie présentaient également une AOMI et que leur état de santé était bien moins bon que celui des patients présentant seulement une coronaropathie [4-7]. L’AOMI est également un bon prédicteur de présence de sténose de l’artère carotide et du risque d’accident vasculaire cérébral qui en résulte [8].

Avec une valeur prognostique si bien documentée pour la santé cardiovasculaire, on pourrait s’attendre à ce que les organismes de santé du monde entier consacrent davantage de ressources au dépistage et au traitement de l’AOMI, en particulier chez les patients à risque. En réalité, il n’en est malheureusement rien. De nombreuses personnes atteintes d’AOMI ne sont pas diagnostiquées avant que la maladie ne soit déjà à un stade avancé et/ou qu’elle commence à présenter des symptômes, ou l’AOMI est diagnostiqué accidentellement suite à l’hospitalisation du patient pour une autre MCV. À ce stade, l’AOMI peut être difficile à traiter, avec des complications allant des ulcères artériels (ulcères ischémiques) à la gangrène et l’amputation.

Le nombre de patients atteints d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) et non diagnostiqués

Comme pour beaucoup d’autres maladies, il n’existe pas de chiffres exacts concernant la prévalence mondiale de l’AOMI, mais on estime qu’environ 202 millions d’individus en 2010 avaient une AOMI [8]. Aujourd’hui, ce nombre est probablement plus élevé, car l’AOMI est plus fréquente chez les personnes âgées (un des facteurs de risque) et la population mondiale, du moins dans les pays développés, vieillit rapidement. La chose encore plus inquiétante que le nombre croissant de patients atteints d’AOMI, est que beaucoup ne sont pas diagnostiqués malgré les progrès des méthodes de diagnostic, en particulier pour le dépistage à grande échelle et la sensibilisation aux facteurs de risque.

Environ 8,5 millions de personnes étaient atteintes d’AOMI aux États-Unis en 2000. Si le nombre actuel est inconnu, il est probablement encore plus élevé [9]. Un tel nombre de patients est invariablement lié à des coûts de santé importants, dûs notamment aux surcoût de la prise en charge de l’AOMI avancée. Il est estimé que les frais médicaux des patients atteints d’AOMI s’élevaient à 11 553 $ par an entre 2011 à 2014 (soit plus du double par rapport aux patients sans AOMI) [10].

Une part considérable de ces coûts est liée au traitement des ulcères artériels (ulcères ischémiques). Ces types d’ulcères sont moins fréquents que ceux causés par une maladie veineuse chronique et ne représentant que 10 à 30 % des cas, mais ils sont notoirement plus difficiles et plus coûteux à traiter [11]. À titre de comparaison, une étude des dépenses du régime d’assurance-maladie américain (Medicare) pour le traitement des plaies chroniques non cicatrisantes en 2014 indique un coût global de prise en charge des ulcères artériels de 2,08 milliards de dollars, tandis que les ulcères veineux ne représentaient que 0,72 milliard de dollars (près de trois fois moins) [12].

Mis à part l’impact économique, la conséquence la plus grave de l’AOMI est l’amputation des membres inférieurs et le risque accru de mortalité. Le diagnostic d’ischémie critique des membres (ICM), le stade avancé de l’AOMI, qui se caractérise par une douleur au repos, des ulcères artériels et une gangrène, est associé à une augmentation significative de la mortalité. Les taux de mortalité rapportés vont de 20 % à 6 mois à 50 % à 5 ans après le diagnostic [13-15]. Les taux d’amputation sont également élevés : de 10 à 40 % (pour une période de 6 mois) [16, 17].

Aux États-Unis, 186 338 amputations des membres inférieurs (pour environ 3 millions de patients hospitalisés) ont été enregistrées entre 2000 et 2008 (données US Medicare) [18].

La situation en Europe n’est guère meilleure, tant en ce qui concerne la prévalence de l’AOMI que son impact socio-économique. On estime qu’environ 20 % des personnes d’âge moyen (de 65 à 75 ans) au Royaume-Uni sont atteintes d’AOMI, mais seulement un quart d’entre elles présentent des symptômes typiques de la maladie [19].

Comme aux États-Unis, les coûts associés au traitement de l’AOMI sont importants, allant, par patient, de 1 087 £ pour un traitement général (conservateur) à 5 378 £ pour un pontage fémoro-tibial et à 5 994 £ pour une amputation [20]. Ce qui précède l’amputation est bien sûr le diagnostic d’ICM : chaque année, entre 500 et 1 000 nouveaux cas par million d’habitants coûtent (cumulativement) plus de 200 millions de £ au NHS (Service national de la santé) [21]. L’AOMI est de plus la principale cause d’amputations, représentant 90 % des 5 000 amputations majeures de la jambe chaque année [22].

Les taux de prévalence et de morbidité sont similaires dans d’autres pays européens tels que la Suède. Des études ont montré que près d’un cinquième des personnes âgées (60 à 90 ans) étaient atteintes d’AOMI et que les femmes présentaient des taux plus élevés de la forme asymptomatique de la maladie [23]. Les coûts sont comparables ou légèrement supérieurs ; le traitement des patients atteints d’AOMI entre 2006 et 2014 a coûté en moyenne 10 357 € (coût moyen total des soins de santé) [23].

Il est important de souligner que les coûts étaient nettement plus élevés pour les personnes souffrant d’autres comorbidités cardiovasculaires telles que les coronaropathies et les accidents ischémiques cérébraux ; 14 916 € pour les personnes atteintes des trois maladies, 12 884 € pour les personnes ayant présenté un accident ischémique et 12 290 € pour celles atteintes de coronaropathie [23]. Le taux annuel d’amputations associées à une ICM est compris entre 12 et 71 pour 100 000 habitants [24].

Les coûts socio-économiques de l’AOMI sont élevés et devraient continuer à augmenter. Tout ceci est en faveur d’un dépistage préventif par la mesure de l’IPS suivi d’une prise en charge adéquat et rapide.