Motivos para comprobar el ITB en pacientes diabéticos

La diabetes mellitus es un trastorno metabólico complejo o, más precisamente, un grupo de trastornos que afecta a muchos sistemas orgánicos y que tienen un efecto profundamente negativo en la mortalidad y la salud del paciente. Por ello, el tratamiento y la gestión son complicados y, en muchos casos, se complican todavía más por otras afecciones asintomáticas como la enfermedad arterial periférica (EAP).

Los investigadores han identificado una relación entre numerosas enfermedades cardiovasculares (ECV), al igual que el efecto perjudicial adicional que tiene la diabetes en su incidencia, gravedad y mortalidad entre las ECV: una causa principal de muerte [1, 2]. Más específicamente, los pacientes diabéticos (especialmente los de tipo 2, aunque existe un número creciente de personas con diabetes de tipo 1) suelen estar obesos y muchos de ellos son hipertensos (prevalencia entre el 10% y el 30% para pacientes del tipo 1 y de hasta el 60% en pacientes del tipo 2). Estas dos características se han reconocido como factores de riesgo para las ECV [2, 3, 4,5].

Por si fuera poco, los diabéticos tienen un mayor riesgo de desarrollar neuropatía autonómica cardiovascular (NAC). Esta afección es una complicación grave que aparece en cerca del 25% de los pacientes con diabetes del tipo 1 y en uno de cada tres pacientes con diabetes del tipo 2, y suele asociarse a un aumento de la mortalidad y un mayor riesgo de sufrir isquemia miocárdica silenciosa, además de ser indicativa de la posibilidad de desarrollar un derrame cerebral [6].

La diabetes es un factor de riesgo importante para el desarrollo de la enfermedad arterial coronaria (EAC), la principal causa de mortalidad en todo el mundo [7].

Las personas diabéticas tienen índices de mortalidad más altos que las personas no diabéticas debido a la EAC y niveles más altos de mortalidad, morbilidad y reinfarto después de un infarto de miocardio (IM), con índices de mortalidad a un año (desde el diagnóstico) situados en torno al 50% [8, 9]. Todavía más preocupante es el hecho de que los pacientes diabéticos tienen índices más altos de isquemia miocárdica silenciosa, lo que retrasa el tratamiento adecuado y oportuno para la EAC subyacente. Los índices van del 10 al 20% para personas diabéticas, a tan solo el 1-4 % para personas no diabéticas [10, 11].

Uno de los factores que explica el aumento de la incidencia y la prevalencia más alta de isquemia miocárdica silenciosa (en personas diabéticas) es la neuropatía diabética (que afecta al 25-30% de las personas con diabetes) [12, 13]. Sin embargo, los efectos perjudiciales de la diabetes en el sistema nervioso se extienden a otras partes del sistema cardiovascular y otros grupos de órganos. Además, estos efectos pueden ocultar los síntomas de otras afecciones, que solo pueden diagnosticarse a través de otros medios/métodos. Un ejemplo es, naturalmente, la EAP.

¿Por qué es tan importante detectar la EAMI en pacientes diabéticos?

La comorbilidad entre la diabetes y la EAP o la EAMI (enfermedad arterial de miembros inferiores), que recibe este nombre porque afecta principalmente a las extremidades inferiores, es bien conocida aunque existe un nivel de incógnita en lo que respecta a la prevalencia exacta de la EAP entre las personas diabéticas.

La prevalencia del síntoma más típico de la EAP, como la claudicación intermitente, se ha estudiado exhaustivamente y se estima que es de 3,5 veces más prevalente en los hombres y de 8,6 veces más prevalente en mujeres diabéticas que en no diabéticas (en comparación con el sexo respectivo) [14]. Con carácter general, la prevalencia de la EAP sintomática en pacientes diabéticos se estima al menos en el 20%, pero esa cifra parece demasiado baja ya que la EAP suele ser asintomática [15]. Debemos tener en cuenta que solo el 10% de todos los pacientes con EAP tiene los síntomas típicos, el 40% son sintomáticos y el resto tiene síntomas que podrían atribuirse a otras afecciones médicas [16, 17].

Pero, ¿por qué no hay más casos de EAP diagnosticada en personas diabéticas a la luz de las pruebas abrumadoras de la relación entre las dos enfermedades?

La respuesta es doble. La primera sería la neuropatía diabética mencionada anteriormente y las dificultades a la hora de diferenciar (en ausencia de métodos modernos de diagnóstico) entre el dolor y el malestar de origen vascular o neurológico [18]. La segunda sería la infrautilización de la evaluación del índice de presión tobillo-brazo (ABPI o ITB) para el diagnóstico de la EAP [19]. Los motivos son diversos y van de la falta de experiencia a la hora de utilizar una sonda Doppler para medir el ITB, a las dificultades para poder evaluar correctamente el ITB en pacientes con arterias calcificadas (más prevalente en personas diabéticas) [20]. Muchas de esas dificultades que de otro modo serían triviales pueden resolverse fácilmente, empezando por la utilización de un dispositivo de pletismografía de método oscilométrico para realizar detecciones sencillas y exentas de errores (herramienta útil para la detección preventiva) o la sustitución del ITB por una medición del IDB (índice dedo del pie-brazo) [21, 22].

El diagnóstico temprano de la EAP en pacientes diabéticos es crucial para prevenir numerosas complicaciones graves, cuya gravedad empeora por el efecto perjudicial de la diabetes en el proceso aterosclerótico. Muchos pacientes (cerca del 50%, aunque algunos estudios proponen cifras más altas que ascienden hasta el 76%) con isquemia crónica de miembros (ICM), una forma avanzada de EAP con altos índices de morbilidad y mortalidad, también tienen diabetes y tienen peores resultados que las personas con solo ICM [23, 24, 25]. En relación a esto, y específicamente respecto a las úlceras arteriales (heridas isquémicas) como uno de los componentes de la ICM, existen dificultades considerables a la hora de diferenciar entre las úlceras en pacientes diabéticos, ya que algunos de ellos también tienen otros tipos de úlceras (arteriales, venosas y diabéticas neuropáticas) [26]. Es posible que tengan que usarse otras herramientas de detección (como el ITB) [27].

La gestión de la EAP en pacientes diabéticos es complicada y compleja y (a menudo) comprende otras afecciones comórbidas como la EAC, la hipertensión y la dislipidemia diabética (niveles alterados de triglicéridos y colesterol en suero) [28]. Con todo, los pacientes pueden hacer muchas cosas para conseguir una reducción del riesgo secundario, como cambiar su estilo de vida, perder peso, dejar de fumar, hacer ejercicio y mantener una dieta saludable [29].

Los pacientes con diabetes mellitus tienen un mayor riesgo de sufrir EAP (EAMI) y, por lo tanto, es necesario preparar a los candidatos para realizarse una prueba del ITB o IDB si tienen arterias calcificadas o cualquier otra afección que impida el método de diagnóstico anterior. El diagnóstico temprano y una gestión holística y simultánea de ambas afecciones son acciones fundamentales para mitigar las complicaciones y reducir la probabilidad de resultados adversos.