El coste del diagnóstico retardado de la enfermedad arterial periférica (EAP)

El diagnóstico y el tratamiento de prácticamente cualquier enfermedad deben realizarse de forma temprana y exhaustiva, especialmente si la enfermedad es de naturaleza cardiovascular. Este hecho no debe sorprender si tenemos en cuenta los posibles efectos perjudiciales que tienen las enfermedades cardíacas en la salud y el bienestar general. Con todo, existen diversas afecciones vasculares que, si se diagnostican tarde (o no se diagnostican), pueden tener consecuencias graves o incluso mortales para la persona afectada. Una de las más importantes es la enfermedad arterial periférica (EAP).

El diagnóstico retardado de la EAP (también conocida como enfermedad arterial de los miembros inferiores o EAMI) se asocia además con un alto coste sanitario, tanto a nivel de recursos humanos como a nivel financiero. Esto es especialmente preocupante no solo por el hecho de que la EAP se asocia a un riesgo superior de mortalidad y morbilidad cardiovascular en general, sino también al aumento de la prevalencia de la propia enfermedad. Se estima que en 2015 hubo 263,62 millones de pacientes con EAP, partiendo de los 202 millones registrados en 2010.

En el mismo periodo de tiempo, la cifra de personas diabéticas pasó de los 285 millones en 2010 a los 415 millones en 2015 [1, 2, 3, 4]. Cualquier correlación entre las dos cifras no es casual, dado que la diabetes mellitus (tipo 1 y tipo 2) es uno de los factores de riesgo más importantes para la EAP [5]. Se prevé que la cifra mundial de personas diabéticas alcance los 693 millones y esta cifra será muy similar a las personas con EAP, a no ser que se consiga un avance notable en la prevención y el tratamiento de las enfermedades [6, 7].

Por suerte, el diagnóstico de la EAP es sencillo y preciso si se utilizan las herramientas de diagnóstico apropiadas. Su tratamiento también resulta sencillo en las primeras fases de la enfermedad, en las que puede gestionarse con métodos conservadores, pero puede pasar rápidamente a ser compleja y costosa si la enfermedad se encuentra en una fase avanzada y se asocia con comorbilidades (una ocurrencia frecuente). Por otro lado, a pesar a su disponibilidad y del bajo coste, las herramientas diagnósticas como el ITB (índice tobillo-brazo) no se utilizan todo lo que deberían, incluso en pacientes comprendidos en los grupos de riesgo (para EAP).

Un estudio realizado en el Reino Unido sobre la utilización de la evaluación del ITB en pacientes con heridas crónicas concluyó que el 40% de los pacientes no se habían sometido a una evaluación, o no quedaba claro si se había registrado una lectura [8]. Además, se descubrió que casi el 31% de los pacientes con úlceras venosas en las extremidades que participaron en el estudio no estaban recibiendo la terapia de compresión necesaria (un método de tratamiento conservador de primera necesidad) [8].

¿Costes (in)necesarios?

Algunos de los motivos de la falta de utilización de la evaluación del ITB en las consultas de atención primaria, que es donde más se necesita (detección preventiva de pacientes en riesgo), son supuestamente el tiempo requerido para realizar la prueba del ITB, la falta de personal y la falta de reembolso (en sistemas sanitarios específicos) [9]. Sin embargo, también podríamos achacarla a la frecuente naturaleza asintomática de la EAP (solo el 10% de los pacientes son sintomáticos, el 40% son completamente asintomáticos y el resto tienen síntomas típicos) y la falta de conocimiento de los factores de riesgo [10, 11].

Independientemente de la causa exacta del uso insuficiente de la evaluación del ITB u otros métodos de diagnóstico/detección, los datos relacionados con la rentabilidad derivada de su utilización en las consultas de atención primaria, especialmente el ITB, son indiscutibles. Una de las fuentes de dichos datos es un estudio exhaustivo realizado en los Países Bajos sobre la rentabilidad de la detección de la EAP con el ITB y el posterior tratamiento de prevención (dosis bajas de aspirina o clopidogrel) en personas con alto riesgo de sufrir episodios cardiovasculares agudos desde la perspectiva de la sociedad neerlandesa [12].

La utilización del modelo de Markov (población hipotética formada por mujeres y hombres asintomáticos con 55 años y al menos un factor de riesgo para la EAP) les permitió encontrar diferencias significativas a nivel estadístico en los resultados sanitarios y los costes asociados entre la evaluación del ITB, y el grupo de tratamiento y las personas que no se habrían beneficiado de estos recursos [12]. Para el primer grupo, los años de vida y los años de vida salvados fueron de 21,79 y de 15,66 respectivamente a un coste (vital) de 26.548 €, mientras que para el segundo grupo (sin detección ni tratamiento), los años de vida fueron 20,69 y los años de vida salvados fueron 15,58 con un coste de 28.052 € -una diferencia de 1503 € [12]. En algunos escenarios simulados, la diferencia era más alta todavía: de 1783 € hasta 3611€ e incluso 4039 € [12]. El estudio también recalcó que las curvas de aceptabilidad de la rentabilidad mostraban una probabilidad del 88% de que la detección de la EAP fuese rentable (con un umbral de voluntad de pagar de 40.000 €) [12].

Un estudio comparable realizado por investigadores de Estados Unidos obtuvo conclusiones similares. En este estudio también se utilizó el modelo de Markov, pero basado en una población diferente (pacientes de 65 años). Las conclusión fue que la edad óptica (del paciente) para realizar la evaluación de la EAP (asintomática) se encontraba entre los 55 y los 65 años [13]. Además, la rentabilidad fue mayor en pacientes de alto riesgo (p. ej. fumadores) [13]. Sin embargo, a pesar de estas conclusiones y del hecho que la evaluación del ITB se ha reconocido como un biomarcador del riesgo de enfermedad cardiovascular (en personas asintomáticas), el Equipo Especial de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF), un comité de expertos fundado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (HHS), asignó a la evaluación rutinaria de la EAP una puntuación «D» (es decir, evaluación no recomendada) [14, 15].

Los efectos perjudiciales del diagnóstico retardado y las deficiencias en el tratamiento, o incluso la falta de tratamiento para la EAP, también se han estudiado de forma exhaustiva. Un estudio de cohorte realizado en Francia comparaba un grupo de 5889 pacientes, entre 2007 y 2011, diagnosticados con EAP con al menos una enfermedad arteriosclerótica diferente (aorta, generalizada o no especificada) con un grupo de control sin diagnóstico de EAP [16]

Los resultados fueron contundentes: los costes anuales de gestión ascendieron a 14.949 € en el grupo con EAP y a 3.812 € en el grupo de control. Por lo tanto, el coste anual atribuible de la EAP es de 11.137 € [16]. Los investigadores también han destacado que el 48,9% de los pacientes estudiados estaban tomando un programa farmacológico con estatinas y fármacos anticoagulantes o antiplaquetarios, pero solo el 31,6% de ellos también estaban recibiendo un inhibidor ACE o bloqueantes de los receptores de angiotensina. Naturalmente, este tratamiento insuficiente se traduce en índices más altos de efectos adversos y mortalidad para pacientes con EAP en Francia [16]. Sus conclusiones están respaldadas por una comparación de resultados con el Cohorte des Patients Artériopathes (COPART), Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) y otros estudios suecos [17, 18, 19].

Línea inferior: la detección focalizada de personas en riesgo y prevención secundaria consiguiente (si son diagnosticados con EAP) de episodios cardiovasculares con medicación antiplaquetaria (p. ej. aspirina y clopidogrel) es asequible y permite conseguir una mejora sanitaria reduciendo los episodios cardiovasculares y las amputaciones en estos pacientes.

La detección de la EAP partiendo de la evaluación del ITB, especialmente en pacientes de alto riesgo, se asocia a reducciones de costes considerables y mejoras de los años de vida ajustados por calidad.